A BBC által szemlézett jelentést a Telex ismerteti. Eszerint a jármű tragédiájának elsődleges oka a biztonsági, tesztelési és karbantartási műszaki előírások be nem tartása volt.

Az OceanGate Expeditions nevű cég Titan elnevezésű, ötfős tengeralattjárója 2023. június 12-én indult el Kanadából. A járművön kétfős személyzet és három turista volt, a hétnapos utazás célja a tenger mélyén fekvő Titanic megtekintése lett volna.

The U.S. Coast Guard has confirmed the Titan “exploded from the inside”

It is likely that a crack caused the “catastrophic implosion” shortly after communication was lost on Sunday.

Video recreation of an implosion shows it would have occurred so fast, the passengers would… pic.twitter.com/kQrqP3itEp

— Oli London (@OliLondonTV) June 22, 2023

A tengeralattjárónak azonban nyoma veszett, később pedig kiderült, hogy az valószínűleg július 18-án, merülés közben, több mint ezer méter mélységben összeroppant. A búvárhajót napokig keresték, hogy utasait épségben kimenthessék, de a katasztrófában mind az öt ember, így Stockton Rush, az OceanGate vállalat alapító elnök-vezérigazgatója, Hamish Harding brit üzletember, Paul-Henry Nargeolet francia Titanic-kutató, valamint Sazada Davúd vállalkozó, Pakisztán egyik leggazdagabb embere és 19 éves fia, Szuleman is meghalt.

A Titan története az eltűnés pillanatától a roncs megtalálásának pillanatáig lázban tartotta a világot, idén júniusban pedig egy Netflix-film dolgozta fel azt. Ebből az a kép rajzolódik ki, hogy az OceanGate-et cégvezetőként, a Titant pedig kormányosként vezető Stockton Rush becsvágya és a hírnév hajszolása vezethetett a tengeralattjáró tragédiájához.

Most az amerikai parti őrség is közzétette a jelentését a balesetről, amelyben egy kétéves vizsgálat eredményeit közlik.

A parti őrség tavaly szeptemberben két héten keresztül hallgatta meg az érintetteket – köztük az OceanGate alkalmazottai és a Titan volt utasait – a jelentést pedig a roncsok alapos vizsgálata mellett az ő tanúvallomásaik alapján írták meg.

A parti őrség nyolc fő tényező vezethetett ahhoz, hogy a tengeralattjáró 2023 júniusában merülés közben darabjaira esett, az utasai pedig meghaltak. Ezek:

1. Az OceanGate tervezési és tesztelési folyamata nem vette figyelembe azokat az alapvető mérnöki elveket, amelyeket egy ilyen veszélyes környezetben alkalmazni kellene.
2. Az OceanGate nem végzett elemzést arra vonatkozóan, hogy mekkora lehet a tengeralattjárójuk várható élettartama.
3. A vállalat túlzottan támaszkodott a tengeralattjáró állapotának valós idejű megfigyelésére és nem elemezte a tengeralattjáró működése során keletkező adatokat.
4. Az OceanGate nem elemezte és értékelte ki a Titan működése során fellépő hibákat, és azok ellenére továbbra is használta a tengeralattjárót.
5. A tengeralattjáró szénszálas szerkezete úgy volt megcsinálva, hogy hibák alakultak ki benne, ami gyengítette a jármű szerkezeti integritását.
6. A vállalat nem vizsgálta ki a működése során előforduló baleseteket.
7. Az OceanGate-ben mérgező munkahelyi környezet alakult ki, ahol kirúgták a biztonsági aggályokat felvető munkatársakat, vagy kirúgással fenyegették őket.
8. Az OceanGate nem végzett megfelelő karbantartást a Titanon a 2023-as baleset előtti időszakban.

A parti őrség szerint a baleset pillanatában a szénszálas hajótest „elvesztette szerkezeti integritását” és összeroppant, vagyis a falai befelé törtek. A tengeralattjáró utasaira akkora víznyomás nehezedett, hogy azonnal életüket vesztették.

Az amerikai tengerészeti nyomozóiroda azt is vizsgálta, hogy a balesetért valamilyen módon felelősségre vonható-e tengeri hajózási cégeket felügyelő parti őrség. Arra jutottak, hogy a parti őrség semmilyen olyan mulasztást nem követett el, amelynek köze lett volna a balesethez.

Engineers interviewed by The New York Times identified possible weak points in the design of the Titan, the submersible that imploded in June and killed the five passengers onboard. It included several cost-saving departures from proven designs. https://t.co/1MzWNroWPL pic.twitter.com/DbMattlOZN

— The New York Times (@nytimes) July 16, 2023

Nem úgy, mint a céget és a tengeralattjárót is vezető Stockton Rushnak, aki a vizsgálat szerint gondatlanságával négy ember halálához járult hozzá. A vizsgálat nála „bűncselekményre utaló bizonyítékokat azonosított”, ami alapján büntetőjogi felelősségre vonható lenne, ha nem halt volna meg maga is a balesetben.

A jelentés a balesethez közvetlenül vezető nyolc fő ok mellett azonosított négy olyan tényezőt, melyek általánosságban hozzájárultak ahhoz, hogy az megtörténhetett. Eszerint:

• Az OceanGate biztonsági kultúrája és működési gyakorlata „rendkívül hibás” volt, szembetűnő eltérésekkel az írásbeli biztonsági protokollok és a tényleges működés között.
• Stockton Rush megtévesztette az utasokat, mikor azt állította, hogy a Titan elpusztíthatatlan, ami „hamis biztonságérzetet” keltett az utasokban.
• A cég vezetése olyan céges kultúrát teremtett, amelyben az anyagiak és az ügyfelek elvárásai elsőbbséget élveztek a biztonsággal szemben.
• Hiányzott a merülő járművek felügyeletére vonatkozó átfogó szabályozás.

A jelentés arra is kitért, hogy az OceanGate nem indított vizsgálatot, amikor 2018-ban egy névtelen bejelentő panaszt tett a cégnél annak működésével kapcsolatban. A vizsgálat szerint, ha ez megtörtént volna, az OceanGate vagy megfelelt volna a szabályozásoknak, vagy nem indított volna további Titanic-expedíciókat. Bármelyik történt volna, elkerülhető lett volna öt ember halála.