94 csecsemő születése közben szenvedett el oxigénhiányt, ami károsodásokhoz vezetett esetükben, 131 gyermek a rossz gyakorlatok miatt halva született, 70 újszülött pedig születése után nem sokkal halt meg, derül ki a Sky News cikkéből. Rajtuk kívül kilenc anya halála is elkerülhető lett volna.

Két évtizeden át folyt az intézményekben hibás gyakorlat, a jelentésből az is kiderült, hogy az anyákat hibáztatták gyermekeik haláláért. sőt, egyes családoknak azt mondták, hogy az elhunyt anyák voltak felelősek saját halálukért.

Nem akarták műtőben befejezni a szüléseket

"Ez meghatározó pillanat kell, hogy legyen az egész ország szülészeti ellátása számára: ilyen mértékű tragédia soha többé nem fordulhat elő. A döntéshozóknak gondoskodniuk kell arról, hogy a gyakorlatokat úgy vezessék be és teszteljék, hogy ilyesmi soha többé ne fordulhasson elő, és hogy ne a gyászoló szülőknek kelljen ilyen tragédiát feltárniuk"- mondta el Richard Stanton, akinek Kate nevű gyermeke 2009-ben halt meg az egyik kórházban.

A független vizsgálatot Donna Ockenden szülésznő vezette. 1592 esetet vizsgáltak meg, amelyek 1486 családot érintettek. Az esetek többsége 2000 és 2019 között történt. A jelentés szerint a természetes szülést előnyben részesítő kultúra keretében

vonakodtak császármetszéseket elvégezni,

ami sok újszülött halálát okozta.

A hibák egyre ismétlődtek

A jelentés szerint nem mérték fel megfelelően a kockázatokat, nem figyelték megfelelő módon a csecsemőket és nem tanultak az ismételten elkövetett hibákból sem.

"Az ellátásban elkövetett hibák egyik esetről a másikra ismétlődtek.

A magzati növekedés nem hatékony nyomon követése és a császármetszéstől való vonakodás kultúrája azt eredményezte, hogy sok csecsemő a szülés során vagy röviddel azt követően meghalt.

Sok esetben az anyák és a csecsemők az ellátás és a kezelés következtében élethosszig tartó betegségeket szenvedtek" - mondta el Ockenden.

Azt is hozzátette, hogy a hibák okai egyértelműek: nem volt megfelelő számú személyzet, hiányzott a folyamatos képzés, nem volt hatékony vizsgálat és irányítás, és nem hallgatták meg az érintett családokat. Hajlamosak voltak az anyákat hibáztatni a rossz eredményekért, sőt egyes esetekben még a saját halálukért is.

Több tucatnyi területen kell változtatniuk

"Ami megdöbbentő, az az, hogy több mint két évtizeden keresztül ezeket a problémákat nem kezdték el belülről megoldani és

külső szervek sem vonták az intézményeket felelősségre.

Ez rávilágít arra, hogy helyi és országos szinten rendszerszintű változásra van szükség annak biztosítása érdekében, hogy a családoknak nyújtott ellátás mindig szakszerű és együttérző legyen, és hogy a csapatok a kórteremtől az igazgatóságig tisztában legyenek azokkal az értékekkel és normákkal, amelyeket be kell tartaniuk, és elszámoltathatók legyenek azokért" - fogalmazott a vizsgálat vezetője.

A jelentés több mint hatvan olyan területet határozott meg, amelyekben az érintett kórházaknak változtatniuk kell, valamint 15 olyat, amelyre az összes angol szülészeten kiemelt figyelemre van szükség.