A helyzet meglehetősen kínos és elég bonyolult. Kétféle történés kapcsolódott össze. Egyrészt a múlt évhez képest az idén durván olyan 60 milliárd forinttal kevesebb forrás áll rendelkezésre, amiből 43,5 milliárdos forráscsökkenést az egészségbiztosítási alap szenvedett el, másrészt pedig a bérpolitikai intézkedésekre központi, állami forrásból kaptak tavaly 24,5 milliárd forintot az egészségügyi intézmények, míg idén összesen 8 milliárdot, vagyis a két összeg durván 60 milliárdot tesz ki. A teljes kiadás pillanatnyilag 715 milliárd forint, tehát meg lehet becsülni, hogy mennyire jelentős ez a 60 milliárdos forrás.

A mostani vita minden szereplője tudta, hogy ez hiányozni fog.

Igazából az egészségügyi intézmények vezetői nem voltak egészen tisztában ezzel a helyzettel, hiszen ők csak egy számra néztek rá. Azt látták, hogy a tavaly az Egészségbiztosítási Alapban az egészségügyi szolgáltatók számára rendelkezésre álló források 757 milliárd forintot tettek ki, idén pedig 727 milliárddal nyitott ki ez a kassza. Tehát érzékeltek egy 30 milliárdos csökkenést. Tekintettel a gazdasági krízisre év közben a kormány zárolt ebből az összegből 13,5 milliárdot, így jött össze a 43,5 milliárdos hiány. A intézményvezetők nem érzékelték a helyzet súlyosságát, mert az OEP az év második felére félre tett forrásokból előrehozta 20 milliárd forint kifizetését, a második félévben pedig már 40 milliárdos hiánnyal kellett szembenézni.

Átütemezhette az OEP a finanszírozást?

Tették a dolgukat, a jogszabályoknak megfelelően finanszírozták az ellátásokat.

Hibázott valaki vagy mindenki együtt issza a válság levét?

Úgy gondolom, hogy az intézményvezetőket és az OEP-et egyaránt a jó szándék vezérelte. Ugyanakkor tény, hogy az Egészségügyi Minisztérium hibázott, hiszen nem közvetítette az egészségügyi intézmények felé, hogy lényegesen kevesebb forrás áll rendelkezésre, nem készítettek válságtervet, holott tudniuk kellett , hogy ilyen mértékű forráskivonás esetén az egészségügyi intézmények nem tudnak ilyen gyorsan reagálni a helyzetre.

Az egészségügyi intézmények kiadásainak 75-80 százaléka fix költség, ami nehezen mozdítható. Ha az igazgatók ebbe is kénytelenek belenyúlni, az azt jelenti, hogy már orvosokat, nővéreket kell elküldeniük. Márpedig ezek az elbocsátott munkatársak valószínűleg elmennek külföldre, vagy a magánszférába dolgozni és aligha jönnek vissza később közszférába. Vagyis az ágazat leépülése így megállíthatatlan.

Miben bízott az egészségügyi ellátó rendszer? Miért nem jelezték korábban, hogy baj lesz?

Az egészségügyi intézmények igazából júniusban észlelték, hogy aligha jönnek ki ennyi pénzből, és akkor el is kezdtek hangosan kiabálni. Az Egészségügyi Minisztérium pedig úgy csinált, mint aki nem érti, hogy mi a probléma.

Miben bízhatott az egészségügyi kormányzat?

Ezt magam sem tudom. Talán abban reménykedtek, hogy az év második felében esetleg valahonnan sikerül forrásokat összekaparni, és akkor ezeket a lyukakat be tudják tömködni.

Mire elég az a 25,5 milliárd, amit most a kórházak követelnek?

Arra talán elég, hogy túléljék a következő három hónapot. Míg az év első kilenc hónapjában az egészségügyi intézmények finanszírozására havonta 44 milliárd forint ment el, addig az utolsó három hónapra mindössze 36 milliárd forint áll rendelkezésre. Ennek a kettőnek a különbözete 8 milliárd forint, tehát 3 x 8 az 24. Nyilván még rákértek egy kicsit, így jött ki a 25 és fél milliárd forintos összeg. Ez tulajdonképpen azt a finanszírozási különbözetet takarja, ami az év első kilenc hónapja és az utolsó három hónapja között keletkezett.

A kormány összesen négy és fél milliárdot ajánl, és arra hivatkozik, hogy nincs pénz. A két összeg lehet találni értelmes kompromisszumot, vagy a működéshez mindenképpen kell az a 25 milliárd?

Mindenképpen kell ez az összeg ahhoz, hogy a helyzet ne fajuljon el. Hetente hallunk olyan híreket, hogy a kórházak egymás között küldözgetik a betegeket. Nem akarják ellátni őket, mert ma minden egyes ellátott beteg negatív eredménnyel jár számukra, hiszen magasabbak a kiadásaik, mint amekkora bevételt a munkájuk után kaptak. Vagyis jó lenne, ha a kormány arra törekedne, hogy összekaparja valahonnan ezt a pénzt. A mai egészségügyi rendszer egészen elképesztő állapotban van. A kormányzatot kivéve minden szereplő erejét megfeszítve igyekszik konszolidálni a helyzetet, de annyira sok forrás került ki a rendszerből, hogy most a rendkívül látványos összeomlásnak vagyunk tanúi.

Azt mondja, hogy a kormányzat nem igyekszik. Miért pont ők nem?

Az egészségügy egy rendkívül bonyolult, sokféle érdekeltségi rendszerrel átszőtt, sok szereplős ágazat.. Ha a rendszer egyik pontján beavatkoznak, akkor más területeken pozitív vagy negatív hatások jelentkeznek egyszerre. A minisztérium vezetői általában nem szívesen bíbelődnek azzal, hogy elemzéseket, hatástanulmányokat készítsenek, majd ezt követően avatkozzanak be a rendszerbe. Ez egy rendkívül fáradságos, bonyolult feladat, a politikában pedig mindenki túlélésre játszik.

Ez nem mentség, hát azért van egy minisztérium, hogy fáradtságos, bonyolult feladatokat lásson el, és ha jól sikerül, akkor azzal lehet választást nyerni.

Egyetértek, de rögtön mondok egy példát arra, hogy apró, átgondolatlan változtatásoknak miféle hatásai lehetnek. Néhány évvel ezelőtt úgy döntött a tárca, hogy az addig egy hónap helyett akár három hónapra is lehet receptre gyógyszert felírni. Ez az apró változtatás a háziorvosok esetében tíz százalékos forgalomcsökkenést eredményezett.
A háziorvosok esetében ún. fejkvóta típusú finanszírozás érvényesül, ami azt jelenti, hogy a doktorhoz bejelentkezett lakosok után kap egy fix összeget. Amikor 1992-ben ezt a finanszírozási technikát bevezették, mindenki tudta, hogy ez nem fogja a háziorvosokat megfelelően ösztönözni arra, hogy minőségi ellátást nyújtsanak a betegeknek. De abban az időben, amikor ezt bevezették, csak azt a szempontot tartották szemelőtt, hogy kézben tarthatók legyenek az egészségügyi kiadások. Egy másfajta finanszírozási technikával meg lehetne változtatni ezt az ösztönző rendszert és akkor könnyen lehet, hogy kevesebb beteg hárulna a járóbeteg-szakrendelőkre, illetve a kórházakra. Ez csupán egyetlen példa, de számtalan ponton be lehet avatkozni a rendszer működési mechanizmusába, hogy az egy kicsit olcsóbbá váljon.
Reformértékű lépésekről beszél, de már a jelenlegi kormány elődje is belebukott az efféle kezdeményezésekbe. Miből gondolja, hogy éppen egy átmeneti kormány áll neki a gyökeres reformoknak?

Főképpen azért, mert úgy gondolom, hogy tényleg súlyos a helyzet. Egyébként úgy vélem, hogy az előző kormányzat nem a reformok kezdeményezésébe bukott bele, hanem abba, hogy az általa erőltetett több-biztosítós modell nem szolgálta a magyar egészségügy érdekeit.

Nem tudjuk, mert nem próbáltuk ki.

Erről a modellről - az SZDSZ szakembereinek kivételével - meglepően egységesen nyilatkoztak a szakértők. Mindenkinek ez volt a véleménye, hogy ez nem segít semmit. Egyébként a nem olyan bonyolult ez a kérdés... A kormányzat azt gondolta, hogy az egészségügybe belépő magánbefektetők leveszik a rendszer működtetésének terheit az állam válláról. Igen ám, de a tőke ebben az esetben is kiismerhetően működik: haszon reményében cselekszik. Vagyis a tőke - a közfinanszírozott rendszerrel ellentétben - nincs tekintettel a gyógyítás ethoszára, ami kedvezőtlenül hat a betegellátásra. Hollandiában 2006-ban beengedték a profitorientált magánbiztosítókat a közfinanszírozotti körbe és ma már látják, hogy növekszik az ellátás nélkülieknek a száma az országban és szigorú szabályozással kell megakadályozni a betegszelekciót.

Ha a kormány nem adja meg az egészségügynek a kért 25,5 milliárd forintot, akkor miféle következményekkel kell számolnunk?

A betegeket még kevésbé fogják tudni ellátni az egészségügyi intézmények, csak a sürgősségi betegellátásra fognak koncentrálni, illetőleg azt fogjuk észrevenni, amit már sajnos eddig is tapasztaltunk, hogy hígítani fogják a betegeknek járó szolgáltatásokat. Továbbra is a megfelelő terápiát alkalmazzák majd, csak olcsóbb eszközökkel, olcsóbb gyógyszerekkel fognak gyógyítani, melyek sokszor sokkal kevésbé hatásosak, mint esetleg a drágább készítmények. Tehát egyszerűen visszalépnek időben öt-tíz évet, és egy másfajta terápiás logikára állnak át, és ez a betegek szempontjából mindenképpen kedvezőtlen kimenetelű folyamat lenne. Világos, hogy idén 3,9 százalékpontos a hiánycél, de a gazdaság szereplői már most arról beszélnek, hogy ez a hiánycél nem tartható. Év végén lazítani kell a szigoron. Nyilvánvaló, föl kell lazítani az év végén. Ha az egészségügyi ágazatnak megadnának 25 milliárd forintot, az durván 0,1 százalékponttal emelné a hiánycélt. Több nemzetközi tanulmány, sőt, WHO állásfoglalás is kimondja, hogy sokkal nehezebben regenerálódnak azok az országok, amelyek krízishelyzetben azt a megoldást választják, hogy az egészségügyből, oktatási szférából vonnak ki forrásokat.

De most éppen a pénztelenség állapotában vagyunk. Ha az egészségügy tovább romlik, akkor az egy látványos romlás lesz, vagy olyan, mint amilyet az elmúlt tizenvalahány évben tapasztaltunk? Egy kicsit mindig rosszabb lett...

Most nem kicsit lesz rosszabb, hanem nagyon, és sajnos ennek durva következményei lesznek a lakosság életkilátásait illetően. Volt aki már korábban úgy vigasztalt engem egy társaságban, hogy Eszter, két-három évet az emberek általában túlélnek normális ellátás nélkül is. Lehet ebben is bízni, de nem biztos, hogy ez a szerencsés.

Jó, de sürgősségi ellátást mindenki megkapja, a rákbetegeket minden körülmények között gyógyítani fogják.

De a történet nem ilyen egyszerű. A jelenleg is kezelt rákbetegekkel közölni fogják, hogy, nem az eddigi ritmusban kapják majd a kemoterápiát. Ritkítják ezeket a beavatkozásokat...

De ezt lehet? Az ellátási protokollba befér az, hogy nem hetente háromszor, hanem kéthetente kétszer?

Nem fér bele.

Nem tudom elképzelni, hogy egy orvos ilyet csináljon.

De sajnos csinálnak. Még olyat is csinálnak, hogy nem igazán hatásos gyógyszerrel végzik a kemoterápiát. Az a legfőbb baj, hogy megindul egy erodálódási folyamat, és az hatással lesz az élet, illetve a szolgáltatás minden szférájára. A rendszer minden szereplőjének megváltozik a magatartása. Ezt is kell látnunk az ellátórendszer leépülése mögött.
Súlyos tévedés azt gondolni, hogy az egészségügy viszi csak a pénzt. Az egészségügy rengeteg értéket teremt azáltal, hogy óvja a munkavállalók egészségét, és a növekvő várható élettartam egyértelműen növeli GDP-t. Vannak ilyen számítások, amelyek erről szólnak. Tehát a kormányzatnak messzebb kell nézni.

Vagyis nem árt, ha vannak épkézláb adófizetők az országban.

Így van.

Mekkora konfliktusokat okozna az egészségügy átalakítása? Szándékosan nem a reformról beszélek, mert már a szó kiejtése is jelentős konfliktusokat gerjeszt.

Jelentős konfliktusokkal kell számolni, ráadásul olyanokkal, melyek érzékenyen érintik a pártok szavazóbázisait. Jövőre választásokat tartanak, és ilyen helyzetben a politikai erők nem örülnek, ha megbolygatják ezt a szavazóbázist. Vagyis ez a munka alighanem már a következő kormányra marad.

A szakmában van valami egyetértés arról, hogyan kellene elkezdeni az átalakítást?

A szakma úgy gondolja, hogy nem fog ötleteket adni ehhez. De ha például az Egészségügyi Minisztérium kijelentené, hogy minden egyes leépített ágy után pénzt adna a kórházaknak, akkor - meglepő módon - az intézmények azonnal partnerek lennének ehhez a tervhez. A 2007-es leépítés előtti őszön, 2006-ban például az egészségügyi intézmények önként leadtak több mint 4000 ágyat. De hangsúlyozom, ennek akkora jelentősége nincsen, hiszen ez lényegesen nem befolyásolja az elszámolható teljesítmények körét.

Tudható pontosan az, hogy mennyire passzol a magyarországi betegellátás iránti igény és a kínálat? Egyes európai országokból nézve nálunk nem is olyan rossz a helyzet, mi pedig úgy érezzük, hogy ez az egész borzasztó.

Magyarországon 2006-ig az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés meglepően jó volt, és az is igaz, hogy ennek nem voltunk igazán tudatában. Ez a tény nem kapott elég figyelmet és hangsúlyt a korábbi években, ám az utóbbi időben ezt a varázsát a magyar egészségügy elveszítette.

De még mindig volna mit veszítenünk...!

Igen, de akkor is át kellene alakítani a mai egészségügyi ellátás szerkezetét, ha ez a finanszírozási nehézség, ez a nyomás nem lenne az ágazaton. Az utóbbi négy-öt évben az orvosi technológia annyira megváltozott, hogy a kórházakat is egy másfajta szerkezetben kellene működtetni. Igazából az ellátórendszer szerkezetét kellene megváltoztatni, az ellátás folyamatát egységes egésznek kellene tekinteni. Ma ugye az a probléma, hogy ha a beteg megjelenik a rendszerben, akkor elmegy egy háziorvoshoz, igénybe vesz néhány egészségügyi szolgáltatást a járóbeteg szakellátás szintjén, aztán elmegy a kórházba. Azt viszont senki sem kontrollálja, hogy valóban releváns szolgáltatásokat vesz-e igénybe a beteg, vagy sem. Irányítás nélkül mozog a beteg a rendszerben, és ez rengeteg fölösleges kiadással jár. Ráadásul a saját érdekeiket szem előtt tartó szolgáltatók néha olyankor is beavatkoznak, amikor nem feltétlenül lenne szükség erre.

Kell lennie egy modellnek, amiből ki lehetne indulni, amiről azt mondhatnánk, hogy valami efféle éppen megfelelne nekünk. Van ilyen modell?

Van. Amikor külföldi szakemberek meglátogattak bennünket a Semmelweiss Egyetem menedzserképző központjában, és bemutattuk nekik az irányított betegellátási modellkísérletet, el voltak bűvölve. Dicsérték, hogy milyen szellemes, jó konstrukció, mennyi lehetőséget ad arra, hogy a beteg nyomon követése érdekében megoldjuk a TAJ alapú információk összekapcsolását a rendszerben. Más országokban ez nem biztosított, mert másfajta elszámolási technikák vannak. Nálunk adottak olyan előnyök, melyeket nem használunk ki, elvesztegetünk.

A beteg irányításának a szervezője az a beteg embere, érte dolgozik?

Azért kell megtalálni ennek az ellátásszervezőnek a megfelelő helyet, hogy csakugyan a beteg, vagyis az ön érdekeit képviselje, és ehhez igazodó, megfelelő érdekeltségi rendszert kell teremteni számára.

Mindenképpen a szolgáltatóhoz közel kell elhelyezni a rendszerben ezt a szereplőt, hiszen a szolgáltatóval kell együtt dolgoznia. Az irányított betegellátási modellkísérletben az ellátásszervezők törődtek a háziorvosokkal. Ma a háziorvosok lényegében szakmai felügyelet nélkül működnek a rendszerben, és az elmúlt évig lényegében azt csinálták, amit akartak.
Úgy volt, hogy a háziorvosok fogják majd irányítania betegeket, hiszen ők találkoznak először velük...

Elvileg így van. Már az 1992-93-as időszakban az volt az elképzelés, hogy a háziorvos lesz a betegnek az irányítója. Csakhogy ehhez a megoldáshoz nem kapcsoltak megfelelő érdekeltségi rendszert, és a háziorvosok nem is érezték kötelességüknek, hogy ilyen feladatot ellássanak. Az irányított betegellátási modellkísérletben a háziorvosokkal rendszeresen, kéthetente találkoztak az ellátásszervezők, képzéseket tartottak a számukra, közösen képeztek szakmai protokollokat, elemezték, hogy melyik beteg a rendszerben mikor, milyen ellátást kap és hol jelentkeztek problémák. A módszer feltárta a rendszer működési zavarait, és lehetett tudni, hogy hol érdemes beavatkozni. A mai ellátó rendszerben senki nem foglalkozik azzal, hogy a működési zavarokat föltárja, elemezze és ebből következtetéseket vonjon le.

Még mindig nem árulta el, hogy hol lenne a helye ennek a szervezőnek.

Ezen vitatkozunk a legtöbbet. Vannak olyan kollégáim, akik szerint ki kell nevezni a szolgáltatóknak egy csoportját, és hozzájuk kell delegálni ezt a feladatot. Én inkább azt mondom, hogy hozzunk létre egy önálló, új szereplőt, aki a biztosító, tehát az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, illetve a szolgáltatók közé ékelődik, és megpróbálja rendszerezni, közvetíteni sokféle igényt, szempontot.

És ezt a szereplőt a járulékfizető állampolgárok finanszírozzák.

Így van.

Mi fogja őt jó munkára ösztönözni?

Egy megfelelő ösztönzőrendszer. Egyfajta ösztönzőrendszert egyébként a modellkísérlet végén kitaláltak az OEP a munkatársai. Egy rendkívül szofisztikált ösztönzési rendszert dolgoztak ki, amelyben például prevencióra, vagyis a betegség megelőzésére ösztönözték volna az egészségügyi szolgáltatókat. Hosszabb távon ez a szemlélet megtakarítással jár, s a társadalom olyan egészségnyereségre tehet szert, ami a prevencióra nem figyelő rendszerekből nem fakad.

Foglalkozik az egészséggazdálkodás tudományága azzal, hogy a betegek mind különbözőek? Dohányoznak, isznak, hazudunk a saját betegségeiket illetően.

Hogyne.

És tudja kezelni az a szofisztikált rendszer?

Maguk a szolgáltatók fognak erre a jelenségre reagálni úgy, hogy más-más gyógymódot kínálnak a különféle betegeknek. A szolgáltatók egyébként ma is kezelik ezeket a szituációkat.

Igazából itt a rendszernek a működési mechanizmusába érdemes beavatkozni. Ugye azt mondtam, hogy a háziorvosi rendszer nincs a maga helyén, hiszen ellát bizonyos kapuőri feladatokat, de - az ösztönzési rendszer hiány miatt - nem lát el olyan megbetegedéseket, amelyeket egyébként az ő szintjén lehetne kezelni. A járóbeteg szakrendelőket ún. német pontrendszer alapján finanszírozzák. Ez azt jelenti, hogy minden egyes beavatkozás külön ellentételezéssel jár együtt. A szakrendelők éppen ezért pörgetik a teljesítményeket, mert ők abban érdekeltek, hogy minél több beteget lássanak el, persze csak abban az esetben, ha az egy esetre jutó finanszírozás és bevétel nagyobb, mint a kiadás.
De ha az ellátásszervező figyeli azt, hogy a beteg mikor megy el járóbeteg szakrendelőbe vagy mikor megy el kórházba, akkor - konzultálva a különböző szereplőkkel - megnézheti, hogy a kórház jogosan végezte-e el az adott beavatkozást vagy a járóbeteg-szakrendelő jogosan küldte-e kórházba a beteget. A kórházban keletkezik a legnagyobb költség, és ha a szervező úgy látja, hogy egy kórház szisztematikusan fölösleges beavatkozásokat végez, akkor utólag nem fizetnék ki nekik a felesleges szolgáltatásokat. Ez a rendszer a fölösleges beavatkozások elkerülésére ösztönözné a folyamat szereplőit.

Az egészségügyi társadalom egy tekintélyelvű és meglehetősen összetartó csoport. Nem lesz könnyű ez egykori egyetemi professzornak azt, hogy nézd tanár úr, te rendszeresen indokolatlanul látod el a betegeidet. Ezzel számol a rendszer?

Kétségtelen, hogy ezek kínos szituációk lehetnek. Erre is utaltam egy korábbi kérdésre válaszolva, amikor azt mondtam, hogy a rossz és a jó irányba ható változások hosszú távon befolyásolják a szereplők magatartását.

De egyesek szerint léteznek az egészségügyi rendszerben olyan csoportok, amelyek minden változással szemben ellenérdekeltek.

Vannak ilyenek.

Kik ezek? Azt szokták mondani, hogy a professzori kar. Aztán mondják, hogy nem is igaz, mert a nőgyógyászok... Szóval egész legendás dolgok szoktak ebből kisülni.

Hát a nőgyógyászok biztos, hogy nem tudják megállítani az egészségi reformfolyamatot... És mára már a professzori kar hatalma és befolyása is jelentősen eliminálódott.

Ugyanakkor az egyetemi klinikáinak vezetőit megerősödtek.

Hála Istennek, mert így legalább legalább az egyetemi klinikák ellátják azokat a betegeket, akiket pillanatnyilag más nem lát el. Tehát ha ott nem lennének befolyásos szereplők, akkor valószínűleg sokkal kínosabb szituációban lennének ma a betegek az ellátórendszerben.

Vannak egyáltalán olyan csoportok, melyek úgy azonosíthatók, mint a reform kerékkötői?

Nem biztos, hogy érdemes azzal foglalkozni, hogy kik a kerékkötők. Persze, ha egy-egy intézkedés érdekcsoportokat sért, akkor érdemes az érintetteket is bevonni a döntéshozatalba. Néhány esetből már le lehetett szűrni azt a tanulságot, hogy a jobb ellátás reményében az ágazat szereplői képesek egymással együttműködni.

Ha valaki képes lenne legalább a közös érdekeket meghatározni, akkor már tenne valamit az ügyért. A közelmúltban például a gyógyászati segédeszközök vonatkozásában egy fiatal szakértői csoport az OEP-en belül megpróbált elindítani egy komolyabb átalakítást. Ugyan nem egészen az ő koncepciójukat vette át az Egészségügyi Minisztérium, de legalább köttetett egyfajta előzetes megegyezés a beszállítókkal. Valamiféle konszenzust ki tudtak alakítani arra vonatkozóan, hogy miként változnak a finanszírozás tételei, és az ellátás új az algoritmusát is ki tudták dolgozni. Persze kérdés az, hogy a betegszervezeteket vajon megfelelő mértékben bevonták-e ebbe a folyamatba, hiszen a beteg áll ott a folyamat. Ezek már jó irányba mutató kezdeményezések, melyek azt mutatják, hogy időnként az apparátusok is képesek más szemlélettel közelíteni a problémákhoz. Ez lehet az az újfajta viselkedés, ami javára válhat a magyar egészségügynek.